Большой живот у женщин. Причины и лечение, диагностика, как избавиться

Операция по удалению грыжи белой линии живота

Хирургическое вмешательство осуществляется в плановом порядке. Врач осматривает больного, устанавливает диагноз, назначает обследование и дату госпитализации в стационар.

Виды операций при грыже белой линии живота:

1. Открытое хирургическое вмешательство с ненатяжной пластикой. Для укрепления белой линии живота хирург использует специальные сетчатые протезы. Этот способ сегодня применятся чаще всего, так как после него наименее вероятен рецидив.
2. Открытое хирургическое вмешательство с натяжной пластикой. После удаления грыжи хирург стягивает швами белую линию живота, тем самым укрепляя её – отсюда и слово «натяжная» в названии. Этот вид операции выполняется просто, но имеет недостатки: приходится делать достаточно длинный разрез (остается большой рубец), высок риск рецидивов.
3. Параперитонеальное хирургическое вмешательство. Также делают три прокола, но, в отличие от лапароскопической операции, инструменты не вводят в живот, не протыкают брюшину. Между ней и окружающими тканями помещают специальный баллон и раздувают его – образуется пространство, из которого можно получить доступ к грыжевому мешку и выполнить хирургическое вмешательство. Преимущества такой операции те же, что и у лапароскопической. Однако, её выполнение технически более сложное, невозможно надежно закрепить сетчатый протез.
4. Лапароскопическое хирургическое вмешательство. С появлением высокотехнологичного оборудования в современных клиниках этот вид операции при грыже белой линии живота стал все больше набирать популярность. Вместо разреза хирург делает три отверстия, через которые удаляет грыжу и устанавливает сетчатый протез. Лапароскопическое хирургическое вмешательство обеспечивает низкий риск рецидива и позволяет сократить реабилитационный период до 10 дней – после этого пациент может снова заниматься привычными делами. Но данную операцию нельзя проводить при заболеваниях легких и сердца. Также она невозможна, если в клинике нет соответствующего оборудования и специалистов.

При ущемленной грыже белой линии живота хирургическое вмешательство должно проводиться в экстренном порядке. Хирург вскрывает грыжевой мешок и осматривает находящуюся в нем часть кишки. Если она погибла – её необходимо удалить. Иногда оказывается, что успел омертветь большой участок кишечника – приходится увеличивать разрез и удалять все погибшие ткани.

Диагностика

Обращаться следует к терапевту. Он направит к более узким специалистам. В основном, прием и осмотр пациентов проводит гастроэнтеролог. Женщин в случае подозрения на заболевания органов половой системы осматривает гинеколог. Врач опрашивает больного, осуществляет пальпацию живота, направляет на анализы крови, мочи, кала. Проводится исследование микрофлоры урогенитального тракта. Лечение не может быть назначено без инструментального обследования внутренних органов. Чаще всего используют:

• УЗИ брюшной полости (зачастую с дуплексным сканированием сосудов);
• обзорную рентгенограмму;
• эндоскопию;
• гастроскопию;
• колоноскопию;
• КТ брюшного отдела аорты.

УЗИ — обязательное исследование при тяжести внизу живота. Фото: freepik.com

Лечение абдоминального ожирения

Для лечения вторичного или симптоматического ожирения требуется выявить и лечить основное заболевание. У большинства больных наблюдаются конституциональные типы заболевания, где главное скорректировать образ жизни – изменить пищевые привычки, ввести регулярные физические нагрузки. Схема лечения разрабатывается эндокринологом индивидуально. Учитываются степень ожирения, наличие тяжелых соматических патологий (ишемическая болезнь сердца, остеоартроз, сахарный диабет и др.). 

Программа лечения может включать:

• Диету. Основной принцип клинического питания — снижение калорийности диеты: для женщин до 1200-1500 ккал, для мужчин до 1400-1800 ккал. Потребление жиров и простых углеводов максимально низкое. В меню вводят продукты, содержащие белок и клетчатку. Для контроля больной должен вести дневник питания.
• Обязательную физическую активность. Вид нагрузок зависит от общей физической формы, состояния здоровья больного. При тяжелом ожирении занятия начинаются с ходьбы, на втором этапе вводится гимнастика и плавание, на третьем – виды спорта средней и высокой интенсивности.
• Медикаментозная коррекция. Препараты назначаются при тяжелом ожирении, неэффективности диеты, наличии осложнений, не позволяющих увеличить физическую активность. Лечение направлено на снижение расщепления и всасывания жира, повышение активности серотониновых и адреналиновых рецепторов (ускорение насыщения, угнетение аппетита, термическое усиление). Терапию проводят ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины), фибратами, ингибиторами АПФ. Такие препараты продаются только по рецепту.
• Бариатрическая хирургия. Хирургическое лечение применяется при тяжелом ожирении, связанном с пищевыми привычками, и отсутствии общих противопоказаний к процедуре. Положительного результата можно добиться при формировании небольшого желудка, желудочного шунтирования, резекции кишечника.

Причины развития патологии у женщин

Абдоминальный тип ожирения, который врачи еще называют ожирением по мужскому принципу,  нередко встречается и у прекрасной половины человечества. Со временем недуг постепенно ухудшает репродуктивную функцию, что может привести к бесплодию, вместе с тем становится нестабильной и работа мочеполовой системы.

Для этой болезни характерно сильное снижение серотонина – гормона, ответственного за психоэмоциональное состояние у женщин. Это опасно для здоровья в целом, поэтому требуется как можно скорее приступить к лечению.

Заболевание приводит к:

• депрессии;
• отсутствию интереса к окружающей реальности;
• психическим расстройствам;
• бессознательным перееданиям;
• стрессам.

Одной из самых основных причин по которым происходит постоянный, бесконтрольный набор жировой массы это постоянное переедание, вызванное нарушением функций гипоталамуса. Он отвечает за чувство насыщения во время приема пищи. При абдоминальном избытке жира он работает нестабильно и даже после нескольких приемов пищи женщина по-прежнему может испытывать чувство голода.

Видео-материал о причинах абдоминального ожирения:

Низкое содержание серотонина может провоцировать плохое настроение, которое удается скорректировать приемом вредной пищи. Со временем это входит в привычку и лишь усугубляет проблему. Генетическая предрасположенность иногда считается одной из самых трудноконтролируемых ситуаций, требующих жестких мер по урегулированию.

Причиной интенсивного набора жира могут выступить роды. Это связано со сменой гормонального фона и перестройке работы систем организма. Также довольно непростой дневной режим у матери младенца приводит к накоплению лишних килограммов в районе живота и талии, с которыми весьма непросто бороться. В связи с увеличением веса начинают страдать внутренние органы и все системы в организме.

Это может привести к негативным результатам:

• сахарному диабету;
• проблемам с давлением;
• многочисленным проблемам с сердцем;
• плохой работе репродуктивных органов или их полной дисфункции.

Что такое абдоминальное ожирение?

Под таким видом ожирения подразумевается избыточное отложение жира в верхней части туловища и в районе брюшной полости. Это заболевание становится главной причиной серьезного ухудшения работы большинства органов.

У страдающих такой формой избытка жира высоки риски опасных патологий, вплоть до самого грустного исхода.

Медицинская практика и исследования позволяют дать следующие прогнозы:

• вероятность онкологий увеличивается в 15 раз;
• вероятность ишемии сердца возрастает до 35 раз;
• в 56 раз выше вероятность инсульта;
• брюшная полость окутывается жиром в 10 раз выше нормы.

У людей с нормальным весом жировые отложения занимают только пространство вокруг органов. У страдающих данным недугом жир настолько плотно обволакивает все внутренние органы, что они находятся в придавленном состоянии и вынуждены работать на пределе (так называемое — висцеральное ожирение).

Это касается и легких, которые постоянно работают в максимально возможном режиме, что приводит к частым одышкам, ухудшению кровообращения, оттоку лимфы и другим негативным моментам, препятствующим полноценным занятиям спортом.

Заболевание диагностируют при показателях окружности талии для сильной половины – в 102 сантиметра, для женщин – от 80 и выше.

Источники

1. Баранская Е.К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения // Фарматека. — №14. — 2005. — С. 107-111.
2. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. Ивашкина В. Т., Лапиной Т. Л. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 464 с.
3. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А. Боли в животе. — М.: МЕДпресс-информ, 2012. — 110 с.
4. Ногаллер А. Боль в животе (от симптома к нозологической форме) // Врач. — №4. — 2005. — С. 85-87.
5. Осипенко М.Ф., Холин С.И., Рыжичкина А.Н. Хроническая абдоминальная боль и синдром раздраженного кишечника // Лечащий врач. — №2. — 2011. — С. 28-33.
6. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии // Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью. — №4. — 2015. — С. 71-80.

Особенности лечения

Как для мужчин, так и для женщин ожирение опасно в равной степени и различия в последствиях минимальны

Важно начинать лечение с полной смены образа жизни

Начаться решение проблемы должно с похода к врачу с последующим диагностированием. Настоятельно рекомендуется хотя бы на период лечения отказаться от употребления алкоголя, причем полностью.

Дело в том, что в алкоголе содержится слишком много вредных веществ, которые сильно тормозят похудание, а излишнее употребление приводит к обезвоживанию, что совершенно противопоказано людям с абдоминальной формой ожирения.

Положительные результаты обеспечат:

• прогулки на свежем воздухе (помогает активизировать обмен веществ);
• проветривание помещения, особенно спального (делать нужно в любую погоду);
• соблюдение режима сна и питания (нормализация режима сна минимизирует стрессы и уменьшит заедание);
• регулярно заниматься спортом (нормативы должны быть установлены специалистом).

Отказ от курения также поможет лечению, но учитывая, что подавляющее большинство не сможет просто так отказаться от этой привычки, нужно свести ее к минимуму.

Естественно, уменьшение рациона – это обязательное условие для всех стадий, без которого не обойтись, но продукты питание должны содержать в своем составе:

• клетчатку;
• минералы;
• витамины;
• минимум жиров и углеводов.

Лечиться женщинам в одиночку не рекомендуется, особенно первые недели, ведь нужна поддержка и помощь психотерапевта.

Нужна сторонняя помощь в соблюдении диеты и режима занятия спортом. Это поможет нормализовать обмен веществ.

Что касается серотонина, то привести его в норму помогут такие продукты:

• цитрусовые;
• клубника;
• сухофрукты;
• творожные массы;
• сыр (твердый);
• помидоры;
• другие фрукты.

Но только одной диеты будет недостаточно, нужно провести полное обследование организма на УЗИ. Это нужно для выяснения, какие органы уже поражены. Также необходимо узнать динамику изменения давления и работы сердца. Все эти исследования помогут создать программу лечения, которую организм сможет перенести, учитывая, что при потере веса, особенно скоротечной, он будет испытывать еще большую нагрузку, а ведь она и без того высока.

Видео-сюжет от доктора Малышевой — как помочь себе при ожирении?

Что считать ожирением и каким оно бывает

Для определения отклонения массы тела от нормы используется показатель индекс массы тела – ИМТ. Он рассчитывается как отношение массы тела (в килограммах) к росту человека (в метрах), возведенному в квадрат и измеряется в единицах кг/м².

ИМТ применяется для характеристики людей в возрасте от 18 до 65 лет. Если ИМТ менее 18,5 кг/м², диагностируется дефицит массы тела. Диапазон нормы: от 18,5 до 24,9 кг/м². ИМТ в диапазоне 25-29,9 кг/м² показывает наличие избыточной массы тела, предожирение. Это ещё не болезнь, но сигнал, что человеку следует взять свой вес под контроль. При ИМТ выше 30 кг/м² диагностируется ожирение: от 30 до 34,9 кг/м² – I степени, от 35 до 39,9 кг/м² – II степени, свыше 40 кг/м² – III степени. С увеличением степени ожирения возрастает риск развития сопутствующих заболеваний – от высокого до чрезвычайно высокого, то есть сопутствующие заболевания становятся попросту неизбежны.

Различают также типы ожирения:

Абдоминальный (от латинского слова abdomen – «живот») – когда избыточная жировая ткань формируется в области живота или верхней части туловища. Этот тип ожирения также называют «мужским», поскольку он свойственен в большей степени мужчинам, или ожирением по типу «яблока». При абдоминальном ожирении возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний.Бедренно-ягодичный – нижний тип ожирения, более свойственен женщинам. Его ещё называют ожирением по типу «груши». Нижний тип ожирения часто сопровождается заболеваниями позвоночника, а также суставов и вен нижних конечностей.

Смешанный, когда избыточная жировая ткань распределяется равномерно по всему телу.

Определить тип ожирения можно, измерив талию и бедра. Если у мужчины отношение окружности талии к окружностям бедер больше 1,0 (ОТ/ОБ>1), то диагностируется абдоминальный тип. У женщин абдоминальный тип устанавливается  при ОТ/ОБ>0,85.

Окружность талии также используется в диагностике ожирения. Если у мужчин ОТ>102 см., а у женщин ОТ>88 см., то это – абдоминальное ожирение. Однако уже при ОТ>94 у мужчин и ОТ>80 см. у женщин повышается риск развития диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение ожирения может проводиться в круглосуточном Терапевтическом стационаре на Баррикадной в рамках лечебно-оздоровительной программы Снижение веса. Курс терапии может составлять от 1 до 10 дней.

Каковы симптомы цирроза

Симптоматика цирроза может полностью отсутствовать в течение достаточно длительного времени, либо проявляться незначительно. Чаще всего болезнь может начать проявляться:

• повышенной утомляемостью и снижением умственной деятельности, слабостью и раздражительностью;
• расстройством пищеварения (ощущением горечи во рту, тошнотой и рвотой, метеоризмом и расстройством стула), особенно по утрам;
• болевыми ощущениями в правом подреберье (усиливающимися после употребления алкоголя или жирной пищи, а также при физических нагрузках);
• повышенной кровоточивостью в слизистых оболочках и подкожными кровоизлияниями (с характерными сосудистыми «звездочками» вверху туловища и покраснением ладоней);
• кожным зудом и ломотой в суставах.

Длительно прогрессирующая болезнь характеризуется также:

• снижением массы тела и мышечного объема;
• «выпячиванием» живота (на фоне похудевших конечностей с утолщающимися кончиками пальцев) с увеличенными печенью и селезенкой, асцитом;
• болезненной припухлостью суставов;
• желтухой;
• снижением половой функции и вторичных половых признаков.

Лечение

Появление кожно-жирового фактора имеет целый ряд причин, вот и лечение будет комплексным и разносторонним. Иногда даже некоторые спортсмены не могут избавиться от него полностью. Стоит заметить, что одной диетой тут не обойтись, но и без нее нельзя. Для начала больному стоит нормализовать обмен веществ, с помощью указаний врача по здоровому и правильному режиму питания, придерживаться рекомендаций диетолога.

Следующим этапом будут физические нагрузки или занятие ЛФК, что по большому счету и сможет подтянуть кожу, сделать ее упругой. Также неизбежно применение лекарственных препаратов для лучшего обмена веществ, кровообращения и сжигания жира.

При комплексном лечении возможен желаемый результат, но не всегда. Иногда даже строжайшие диеты и спорт не помогают избавиться от кожно-жирового фартука. Некоторые пациенты прибегают к методам пластической хирургии – абдоминопластика и различные ее вариации.

Убрать жир с живота. Нехирургические методы

Нехирургические способы подходят для тех, у кого небольшие жировые отложения на животе – 3-6 см. Они состоят из нескольких обязательных этапов:

1. Очищения организма от шлаков.
2. Нормализация рациона питания.
3. Укрепление брюшных мышц.
4. Методы по ускорению процесса сжигания жиров.

Набравшись терпения и следуя поочередно всем этапам вполне реально убрать весь лишний жир с области живота, в том числе в зоне снизу и в боках.

Для выбора правильных методов очищения организма без вреда для него и составления здорового и нормализованного рациона питания, необходимо обязательно проконсультироваться с диетологом.

Что касается пунктов об укреплении мышц и сжигании жиров, то тут существует огромное количество методов. Различные физические упражнения, фитнес, пилатес, спорт, танцы, массаж, салонные аппаратные процедуры (кавитация, прессотерапия, лазерный липолиз, антицеллюлитный массаж и другие).

Стоит понимать, что одной, к примеру, прессотерапии недостаточно. Для достижения стойкого и явного результата необходимо начать нормально питаться.

Еще одной распространенной ошибкой является мнение, что при помощи упражнений для пресса можно убрать жир с живота. На самом деле нельзя! Необходимо пересмотреть свой рацион питания, посещать косметологические процедуры для похудения, либо заниматься физическими упражнениями.

Если у вас нет времени на регулярные тренировки, которые помогают эффективно убрать жир с живота, можно воспользоваться аппаратными методами борьбы с лишним весом. Современные салоны красоты могут предложить множество различных процедур, помогающих убрать жир с живота и боков. Для того чтобы получить гарантированный результат необходимо проконсультироваться с косметологом. Только он сможет составить индивидуальный и эффективный график посещения процедур, наиболее подходящий в вашей ситуации.

Качественным косметологическим методом, помогающим убрать подкожный жир с живота мужчине или женщине, является прессотерапия. Данная процедура заключается в выведении лишней жидкости из подкожно-жирового слоя при помощи спрессованного воздуха с переменчивым давлением. Для достижения желаемых результатов необходимо около 10 сеансов. Точное количество процедур зависит от индивидуальных факторов.

Неплохо совмещать несколько процедур, чтобы убрать жир с живота. Например, прессотерапию с лимфодренажным массажем, антицеллюлитный массаж с водорослевым обертыванием, криолиполиз с лимфодренажем и т. д.

Рекомендуемые процедуры

Криолиполиз

Причины возникновения

Факторы, провоцирующие развитие заболевания, подразделяются на 2 категории: причины, возникающие из-за слабости белой линии, и факторы, вызванные увеличением давления внутри брюшины.

Причины, относящиеся к первой группе, выступают в качестве предпосылок к возникновению грыжи. Это:

1. Генетическая предрасположенность При наличии родственников с данным диагнозом риск заболевания увеличивается.
2. Избыточная масса Из-за толстого слоя подкожного жира передняя брюшная стенка становится слабой, а белая линия начинает растягиваться.
3. Рубцы, образовавшиеся вследствие хирургических вмешательств Каждый из них является уязвимым местом, в котором может произойти выпирание грыжи.
4. Травмы Любое повреждение живота делает переднюю брюшную стенку более слабой.
5. Беременность В этот период ослабляются мышцы пресса, и брюшная стенка растягивается.

Факторы, входящие во вторую группу, являются непосредственными провокаторами возникновения заболевания. В их число входят:

• сильный и продолжительный плач у детей;
• тяжелые роды, крупный ребенок;
• заболевания, протекающие на фоне проблем с мочеиспусканием;
• большие физические нагрузки;
• запоры;
• заболевания брюшной полости, протекающие на фоне сильного кашля.

Подготовка к операции

Самостоятельная подготовка пациента включает следующие пункты:

• отказ от алкоголя не позже, чем за три дня до назначенной операции;
• исключение препаратов, которые ухудшают свертываемость крови и повышают риск кровотечения (необходимо сообщить доктору обо всех принимаемых медикаментах, и он даст список запрещенных);
• за 14 дней до операции обеспечить себе рациональное питание, которое включает все необходимые микроэлементы и витамины (это поможет легче перенести процедуру и наркоз, а также улучшит реабилитацию);
• полный отказ от еды после 20.00 в день перед оперативным вмешательством.

В больнице должны взять необходимые лабораторные анализы для проверки уровня сахара, исключения ВИЧ, гепатита и других венерических заболеваний, точного определения группы крови и резус-фактора. Также проводят ЭКГ для проверки работы сердца, чтобы удостовериться в том, что пациент перенесет анестезию.

Жировые отложения по андроидному (мужскому) типу

По данным ВОЗ, ожирение представляет собой серьезную эндемическую угрозу для здоровья населения во всем мире. Ожирение называется андроидным (абдоминальным), когда жир накапливается в верхней части тела и в области живота. Это явление особенно характерно для тучных мужчин. Это также иногда встречается у женщин в постменопаузе, у которых падает уровень эстрогена. Остановимся подробнее на этом типе ожирения. 

Абдоминальное ожирение приводит к увеличению живота. Как его диагностировать? 

Индекс массы тела — это показатель, используемый для диагностики ожирения. Измеряется путем деления веса в килограммах на рост в квадратных метрах. Считается, что человек страдает ожирением, если его ИМТ превышает 30.

Чтобы выявить абдоминальное ожирение, после расчета ИМТ следует измерить окружность талии. По данным Международной диабетической федерации, окружность талии не должна превышать  94 см у мужчин и 80 см у женщин.

Дифференциальный коэффициент между андроидным ожирением и гиноидным ожирением также может быть сделан путем измерения соотношения между окружностью талии и окружностью бедер. Когда полученный индекс больше 1,0 для мужчины и 0,85 для женщины, это случай андроидного ожирения. 

Причины андроидного ожирения 

На распределение жира могут влиять пол и возраст человека с нарушением обмена веществ. Выраженное ожирение в области живота может иметь несколько причин. Основные факторы:

• Наследственность (25% риск заболеть ожирением, если им страдает один из родителей и 80%, если страдают оба);

• Чрезмерное потребление пищи и недостаток физической активности;

• Прием некоторых кортикостероидных препаратов или нейролептиков;

• Некоторые генетические заболевания;

• Вредные привычки;

• Неврологические причины;

• Гормональные нарушения;

• Метаболическое замедление (например, трудности со сжиганием жира после отказа от курения);

• Метаболические нарушения (повышение уровня инсулина в крови);

• Психологические проблемы.

Избыток брюшного жира может быть опасен для здоровья и сопровождается следующими признаками: 

• Общая усталость;

• Сбивчивое дыхание;

• Проблемы с суставами, такие как остеоартрит;

• Диабет 2 типа;

• Повышенное артериальное давление;

• Ишемическая болезнь сердца и сердечно-сосудистые проблемы.

Непропорциональное увеличение веса — ненормальная ситуация, к которой нельзя относиться легкомысленно. При обнаружении избыточного веса рекомендуется как можно скорее обратиться к врачу.

Классификация ожирения

Выделяют три типа ожирения:

Гиноидное (по женскому типу, условно называется «груша»).

Накопление лишнего жира происходит в зоне бедер, ягодиц и в нижней части живота. В отличие от абдоминального типа, считается менее опасным, особенно на начальных стадиях, так как гормональный фон не страдает, а жир откладывается под кожей, а не висцерально (вокруг органов).

Абдоминальное (по мужскому типу, условно называется «яблоко»).

Жир откладывается на животе, плечах, грудной клетке и в незначительном количестве  – на ногах. В большей степени этот тип присущ мужчинам, поэтому его часто называют андроидным или мужским. Если же оно развивается у женщины, то, как правило, это связано с нарушением баланса половых гормонов, а именно – с повышением уровня тестостерона. 

Этот тип ожирения представляет для организма человека серьезную опасность. Деградация внутренних процессов начинается уже с первых этапов ожирения: снижается подвижность брюшной стенки, начинается рост внутрибрюшного давления, нарушается дыхание. 

МКБ-10 (Международная классификация болезней 10 пересмотра) относит абдоминальное ожирение к категории «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ». 

Жир откладывается висцерально, то есть между органами брюшной полости. Он накапливает токсины, повышает уровень сахара и триглицеридов, разрушает сосуды и вызывает хронические заболевания, в том числе, – сахарный диабет. 

В норме висцеральный жир составляет примерно 10% от общей массы всего жира в организме и даже участвует в функции размножения. Но если он накапливается до избыточного уровня, то это провоцирует выделение нездоровых белков, гормонов и химических веществ, повышающих уязвимость к многих заболеваниям. Так, к примеру, свободные жирные кислоты влияют на выработку липидов в крови, а  цитокины увеличивают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. 

Смешанное.

В этом случае отложение жира происходит относительно равномерно на всех участках тела. 

Также существует первичное и симптоматическое ожирение. 

В основе появления первичного ожирения лежит неправильный образ жизни (жирная пища, сидячий образ жизни, плохой сон, затяжной стресс), а также генетика. Часто оно появляется у пожилых людей вследствие снижения обмена веществ, нарушений функций аппетита в мозге и минимальной физической активности.

Симптоматическое ожирение характеризуется набором веса вследствие какого-то заболевания. Например, болезни Кушинга, гипотиреоза и других.